Шизофрения - лечение, симптомы

  1. Краткая информация
    1.1. Определение
    1.2. Этиология и патогенез
    1.3. Эпидемиология
    1.4. Коды по МКБ-10
    1.5. Классификация
    1.6. Симптомы
  2. Диагностика
    2.1. Жалобы и анамнез
    2.2. Физикальное обследование
    2.3. Лабораторная диагностика
    2.4. Инструментальная диагностика
    2.5. Иная диагностика
  3. Лечение
    3.1. Терапия первого выбора
    3.2. Терапевтическая резистентность
    3.3. Негативные симптомы
    3.4. Терапия когнитивных симптомов
    3.5. Терапия депрессивных симптомов, оценка риска суицида
    3.6. Терапия возбуждения и агрессии
    3.7. Терапия кататонических симптомов
    3.8. Длительная (противорецидивная) терапия
    3.9. Длительность терапии
    3.10. Качество жизни
    3.11. Побочные эффекты антипсихотической фармакотерапии
  4. Реабилитация и диспансерное наблюдение

  5. Профилактика

  6.  
шизофрения

Краткая информация

Определение

Шизофрения – психическое расстройство, характеризующееся сочетанием продуктивной (галлюцинаторной, бредовой, кататонической, аффективной и др.) и негативной (апатия, абулия, алогия, эмоциональная и социальная отгороженность и др.) симптоматики, поведенческих и когнитивных нарушений (памяти, внимания, мышления и др.).

Этиология и патогенез

В настоящее время общепринятой является стресс-диатезная модель происхождения шизофрении, в которой находит отражение представление о значении в развитии болезни не только наследственного, но и средовых, в том числе социальных факторов.

Шизофрения – разнородное, полигенно-мультифакторное заболевание с множественными распространенными генетическими полиморфизмами, каждый из которых вносит небольшой вклад в подверженность заболеванию. Риск развития шизофрении у детей, если один из родителей страдает данным заболеванием, составляет 7–13% (если больны оба – 27–46%), у внуков – 5%. Вероятность заболеть у одного из родителей в случае болезни ребенка – 6%. У гетерозиготных близнецов риск считается равным 17%, у монозиготных близнецов – 41–65%, у сиблингов – 9%, у полусиблингов – 3–8%, у двоюродных братьев и сестер (дядек/теток) – 2%, у племянников – 4%.

Наряду с генетическими и эпигенетическими существенное значение в развитии заболевания имеют средовые факторы. Так, риск шизофрении возрастает в случаях, когда человек рос в городской среде, по сравнению с проживанием в сельской местности (отношение шансов ≈2), является мигрантом (отношение шансов 2–5) и употребляет каннабиоиды (отношение шансов 1,5–2,0). К факторам риска кроме того относят акушерско-гинекологические осложнения (преждевременные роды, гипоксия плода), инфекционные заболевания и недостаточное питание матери в первый и в начале второго триместра беременности, инфекционные заболевания в период беременности – грипп, краснуха, токсоплазмоз, герпес (отношение шансов 3,06), а также раннюю детскую психологическую травму (отношение шансов 5,94). В последние годы специальное внимание в отношении развития шизофрении уделяется микробиоте.

Комплекс указанных неблагоприятных факторов приводит к отклонениям в развитии головного мозга и явлениям диатеза с личностной уязвимостью, которые при наличии сверхпороговых внешних раздражителей способствуют прогрессирующему церебральному процессу, проявляющемуся психопатологической (позитивной и негативной) симптоматикой.

Манифестному психозу при шизофрении предшествует длительный патологический процесс, протекающий в центральной нервной системе в течение многих лет. В частности, это проявляется нерезко выраженным, но статистически значимым уменьшение интракраниального объема у недавно заболевших пациентов с шизофренией (величина эффекта 0,2), что указывает на нарушение развития мозга еще до дебюта шизофрении. В постпубертатном периоде происходит дальнейшее уменьшение мозговой ткани, включая как серое, так и белое вещество (величина эффекта 0,4). Сокращение объема мозга (в большей степени в лобных и височных областях)

Эпидемиология

  • Медиана заболеваемости шизофренией составляет 15,2 на 100 тыс. населения в год с 80% доверительным интервалом в пределах 8–43 на 100 тыс. населения.
  • Показатель болезненности в течение жизни колеблется в пределах 0,3–2,0%, в среднем – 0,7%.
  • Медиана болезненности в каждый данный момент времени находится на уровне 3,3–4,6 на 1000 человек населения с 80% доверительным интервалом в пределах 1,3–12,1.
  • В Российской Федерации число лиц, которым впервые в жизни был установлен диагноз шизофрении, в 2016 году составлял 7,83 на 100 тысяч населения.
  • Общая болезненность в 2018 году – 321,6 на 100 тысяч населения (или 0,32%).

Манифест заболевания почти в половине случаев приходится на возраст до 30 лет (пик заболеваемости – 18–25 лет); еще 30% случаев шизофрении дебютирует в возрасте 31–45 лет.

Показатель инвалидности по шизофрении в 2016 г. находился на уровне 240,9 на 100 тыс. населения (из них 89,4% инвалиды I и II группы). Впервые в 2016 году признаны инвалидами вследствие шизофрении 6,0 на 100 тыс. населения.

Риск развития диабета у пациентов с шизофренией составляет 11%–23% по сравнению с 8,5% риска возникновения заболевания у лиц из общей популяции. Сопутствующие соматические заболевания (сердечно-сосудистые, диабет II типа и т.д.) и суициды (уровень суицидов на протяжении жизни составляет 4%–13%) являются ведущими причинами преждевременной смертности и сокращают продолжительность жизни пациентов с шизофренией в среднем на 10–20 лет по сравнению с общей популяцией.

Коды по МКБ-10

  • F20.0 – параноидная шизофрения.
  • F20.1 – гебефренная шизофрения.
  • F20.2 – кататоническая шизофрения.
  • F20.3 – недифференцированная шизофрения.
  • F20.4 – постшизофреническая депрессия.
  • F20.5 – резидуальная шизофрения.
  • F20.6 – простая шизофрения.
  • F20.8 – другие формы шизофрении.
  • F20.9 – шизофрения, неуточненная.

Классификация

Согласно МКБ-10, заболевание классифицируют как по клиническим формам (параноидная шизофрения, гебефренная шизофрения, кататоническая шизофрения, недифференцированная шизофрения, простая шизофрения, резидуальная шизофрения и др.), так и по типам течения (первый эпизод, эпизодическое течение, эпизодическое течение с нарастающим дефектом, непрерывное течение, малопрогредиентное течение и др.). Важное значение также имеет выделение отдельных симптомокомплексов (дименсий) психопатологической симптоматики (позитивная симптоматика, негативная симптоматика, дезорганизация речи и мышления, аффективная симптоматика, когнитивные нарушения, кататоническая симптоматика и др.), которые могут индивидуально широко варьироваться по тяжести выраженности и определяют многообразие клинической картины шизофрении.

Симптомы

Продромальные явления могут предшествовать острому психотическому эпизоду на протяжении недель, месяцев и даже лет. К продромальным симптомам относятся:

  • Утрата интереса к работе, к социальной деятельности, к своей внешности, к гигиеническим привычкам.
  • Когнитивные нарушения.
  • Изменения моторики, что может сочетаться с отдельными расстройствами восприятия.
  • Тревога, не достигающая степени синдромальной оформленности.
  • Депрессия или другая неспецифическая психопатологическая симптоматика.

Наиболее активный период болезни – первые 5 лет после манифестации психотической симптоматики («первый психотический эпизод – ППЭ»), когда происходят наиболее выраженные биологические нарушения и существенные социальные потери для пациентов. Данная группа пациентов требует особых подходов как в организационной форме оказания психиатрической помощи (отделения ППЭ), так и методов лекарственной терапии и реабилитации.

Согласно МКБ-10, выделяют несколько форм шизофрении:

  • Параноидная
  • Гебефреническая (гебефренная)
  • Кататоническая
  • Недифференцированная
  • Резидуальная
  • Простая

Для параноидной формы в клинической картине должны быть выражены:

  • Галлюцинации и/или бред: галлюцинаторные голоса угрожающего или императивного характера или слуховые галлюцинации без вербального оформления, обонятельные или вкусовые галлюцинации, сексуальные или другие телесные ощущения.
  • Бред преследования, воздействия, отношения, значения, высокого происхождения, особого предназначения, телесных изменений или ревности.
  • Эмоциональная сглаженность или неадекватность, кататонические симптомы или разорванная речь не должны доминировать в клинической картине, хотя они могут присутствовать в легкой степени выраженности.

Гебефреническая (гебефренная) форма обычно должна дебютировать в подростковом или юношеском возрасте. Должны отмечаться:

  • Отчетливая и продолжительная эмоциональная сглаженность или неадекватность.
  • Поведение, которое характеризуется больше дурашливостью, нежели нецеленаправленностью.
  • Отчетливые расстройства мышления в виде разорванной речи.
  • Галлюцинации или бред не должны доминировать в клинической картине, хотя они могут присутствовать в легкой степени выраженности.

При кататонической шизофрении в течение минимум двух недель должны отчетливо определяться один или более из следующих кататонических симптомов:

  • Ступор или мутизм.
  • Возбуждение.
  • Застывания.
  • Негативизм.
  • Ригидность.
  • Восковая гибкость.
  • Подчиняемость (автоматическое выполнение инструкций).

При недифференцированной шизофрении симптоматика либо недостаточна для выявления другой формы шизофрении, либо симптомов так много, что выявляются критерии более одной формы шизофрении.

При простой форме отмечается медленное развитие на протяжении не менее года всех трех признаков:

  1. Отчетливое изменение преморбидной личности, проявляющееся потерей влечений и интересов, бездеятельностью и бесцельным поведением, самопоглощенностью и социальной аутизацией.

  2. Постепенное появление и углубление негативных симптомов, таких как выраженная апатия, обеднение речи, гипоактивность, эмоциональная сглаженность, пассивность и отсутствие инициативы, бедность невербального общения.

  3. Отчетливое снижение социальной, учебной или профессиональной продуктивности.

Отсутствие галлюцинаций или достаточно полно сформировавшихся бредовых идей любого вида, то есть клинический случай не должен отвечать критериям любой другой формы шизофрении или любого другого психического расстройства. Отсутствие данных за деменцию или другое органическое психическое расстройство.

При резидуальной или остаточной форме шизофрении наблюдается переход от активного течения процесса, т.е. психотических эпизодов с преобладанием продуктивных симптомов к хронической стадии со стойкими негативными симптомами, такими как:

  • Психомоторное заторможенность.
  • Сниженная активность.
  • Эмоциональная сглаженность.
  • Пассивность и отсутствие инициативы.
  • Бедность речи, как по содержанию, так и по количеству.
  • Бедность невербальных коммуникаций.
  • Недостаточность навыков самообслуживания и социальной продуктивности.

Выделяют следующие типы течения шизофрении:

  • Непрерывный.
  • Эпизодический с нарастающим дефектом.
  • Эпизодический со стабильным дефектом.
  • Эпизодический ремиттирующий.

Клинические проявления обострения (приступа) шизофрении включают:

  • Манифестация или усиление продуктивной психопатологической симптоматики в виде бреда, галлюцинаций, нарушений мышления, часто сопровождающихся страхом, тревогой, нарастающими изменениями поведения, различными видами психомоторного возбуждения, кататонической и гебефренической симптоматикой, зачастую – суицидальными мыслями и поступками.

Ремиссия – послабление психопатологической симптоматики острого периода болезни. Ремиссии подразделяются на полные и неполные, спонтанные (сохраняющиеся вне зависимости от проведения психофармакотерапии) и фармакозависимые (продолжающиеся до тех пор, пока проводится поддерживающая и противорецидивная терапия). Полная ремиссия предполагает отсутствие позитивных расстройств, обычно с восстановлением критического отношения к перенесенному психозу и неглубоким уровнем личностных изменений. При неполной ремиссии психопатологические расстройства в значительной степени дезактуализированы, лишены аффективной насыщенности и становятся «частным делом» пациента, не влияя на его поступки или влияя на них лишь в минимальной степени, при сохранении относительно упорядоченного, социально приемлемого поведения, в том числе без агрессивных и аутоагрессивных тенденций.

Согласно рекомендациям рабочей группы по разработке критериев ремиссии при шизофрении, выраженность симптоматики не должна превышать легкой степени выраженности по каждому из следующих проявлений заболевания:

  • Бред.
  • Необычное содержание мыслей.
  • Галлюцинации.
  • Концептуальная (понятийная) дезорганизация.
  • Манерность и позирование.
  • Притупленный аффект.
  • Пассивно-апатическая социальная отгороженность.
  • Нарушение спонтанности и плавности речи.

Шестимесячный период является минимальным, чтобы при указанной выше выраженности расстройств диагностировать ремиссионное состояние. Разработаны и более дифференцированные критерии ремиссии по отдельным формам и типам течения шизофрении и с учетом достигнутого уровня функционального восстановления.

Диагностика

Критерии установки диагноза

Общие критерии параноидной, гебефренической, кататонической и недифференцированной шизофрении:

G1. На протяжении большей части психотического эпизода длительностью не менее одного месяца (или в течение какого-либо времени в большинстве дней) должны отмечаться минимум один из признаков, перечисленных ниже, или минимум два признака из перечня.

  1. Минимум один из следующих признаков:

а) «эхо» мысли, вкладывание или отнятие мыслей, или открытость мыслей; б) бред воздействия или влияния, отчетливо относящийся к движению тела или конечностей или к мыслям, действиям или ощущениям; бредовое восприятие; в) галлюцинаторные «голоса», представляющие собой текущие комментарии поведения больного или обсуждение его между собой, или другие типы галлюцинаторных «голосов», исходящих из какой-либо части тела; г) стойкие бредовые идеи другого рода, которые культурально неадекватны и совершенно невозможны по содержанию, такие как идентификация себя с религиозными или политическими фигурами, заявления о сверхчеловеческих способностях (например, о возможности управлять погодой или об общении с инопланетянами).

  1. или минимум два признака из числа следующих:

а) хронические галлюцинации любого вида, если они имеют место ежедневно на протяжении минимум одного месяца и сопровождаются бредом (который может быть нестойким и полуоформленным) без отчетливого аффективного содержания; б) неологизмы, перерывы в мышлении, приводящие к разорванности или несообразности в речи; в) кататоническое поведение, такое как возбуждение, застывание или восковая гибкость, негативизм, мутизм и ступор; г) «негативные» симптомы, такие как выраженная апатия, речевое обеднение и сглаженность или неадекватность эмоциональных реакций (должно быть очевидным, что они не обусловлены депрессией или нейролептической терапией.

G2. Наиболее часто используемые критерии исключения:

  1. Если случай отвечает также критериям маниакального эпизода или депрессивного эпизода, вышеперечисленные критерии G1.1 и G1.2 должны выявляться ДО развития расстройства настроения.

  2. Расстройство не может быть приписано органическому заболеванию мозга или алкогольной или наркотической интоксикации, зависимости или состоянию отмены.

Учитывая значительное разнообразие в течении шизофренических расстройств, может быть целесообразным (особенно для исследовательских целей) уточнять тип течения, используя пятый знак. Течение должно кодироваться при длительности наблюдения минимум один год (при ремиссии см. примечание 5 во введении).

Параноидная шизофрения:

А. Должны выявляться общие критерии шизофрении.

Б. Должны быть выраженными бред и галлюцинации (такие как бред преследования, значения и отношения, высокого родства, особой миссии, телесного изменения или ревности; «голоса» угрожающего или императивного характера, обонятельные или вкусовые галлюцинации, сексуальные или другие телесные сенсации).

В. Эмоциональная сглаженность или неадекватность, кататонические симптомы или разорванная речь не должны доминировать в клинической картине, хотя они могут присутствовать в легкой степени выраженности.

F20.1 Гебефренная шизофрения

А. Должны выявляться общие критерии шизофрении. 

Б. Должны отмечаться:

  1. отчетливая и продолжительная эмоциональная сглаженность.
  2. отчетливая и продолжительная эмоциональная неадекватность. В. Должны отмечаться:
  3. поведение, характеризующееся большей бесцельностью и несуразностью, чем целенаправленность.
  4. отчетливое расстройство мышления, проявляющееся разорванной речью. Г. В клинической картине не должны доминировать галлюцинации или бред, хотя они и могут присутствовать в легкой степени выраженности.

F20.2 Кататоническая шизофрения

А. Должны выявляться общие критерии шизофрении, хотя вначале это может быть невозможным из-за неспособности больного к общению. 

Б. В течение минимум двух недель отчетливо определяется один или более из следующих кататонических симптомов:

  1. ступор (значительное снижение реактивности на внешние стимулы и уменьшение спонтанных движений и активности) или мутизм.
  2. возбуждение (моторная активность без видимой цели, на которую не оказывают влияния внешние стимулы).
  3. застывание (произвольное принятие и сохранение неадекватных или причудливых поз).
  4. негативизм (сопротивление без видимых мотивов всем инструкциям и попыткам сдвинуть с места, или даже движение в противоположном направлении).
  5. ригидность (сохранение ригидной позы несмотря на попытки изменить ее).
  6. восковая гибкость (сохранение членов тела в положении, которое им придается другими людьми).
  7. автоматическая подчиняемость (автоматическое выполнение инструкций).

F20.3 Недифференцированная шизофрения

А. Должны выявляться общие критерии шизофрении. 

Б. Одно из двух:

  1. симптоматика недостаточна для выявления критериев любого из подтипов F20.0, F20.1, F20.2, F20.4 или F20.5.
  2. симптомов так много, что выявляются критерии более чем одного из подтипов, вышеперечисленных в Б (1).

F20.4 Постшизофреническая депрессия

А. На протяжении последних 12 месяцев должны были выявляться общие критерии шизофрении, но в настоящее время они отсутствуют. Б. Должно сохраняться одно из состояний, отмеченных в критериях G1 (2) а), б), в) или г) в рубриках F20.0-F20.3. В. Депрессивные симптомы должны быть достаточно продолжительными, выраженными и разнообразными, чтобы отвечать критериям хотя бы легкого депрессивного эпизода.

F20.5 Резидуальная шизофрения

А. Общие критерии шизофрении должны были выявляться в какое-то время в прошлом, но в настоящее время они отсутствуют. Б. На протяжении предшествующих 12 месяцев должны присутствовать минимум 4 из числа следующих «негативных» симптомов:

  1. психомоторная заторможенность или гипоактивность.
  2. отчетливая эмоциональная сглаженность.
  3. пассивность и отсутствие инициативы.
  4. обеднение речи по объему или содержанию.
  5. бедность невербального общения, определяемая по мимическому выражению лица, контактности во взгляде, модуляции голоса или позе.
  6. низкая социальная продуктивность или плохой уход за собой.

F20.6 Простая шизофрения

А. Медленное прогрессирующее развитие на протяжении не менее года всех трех признаков:

  1. отчетливое изменение преморбидной личности, проявляющееся потерей интересов и влечений, бездеятельностью, бесцельным поведением, самопоглощенностью и социальной аутизацией.
  2. постепенное появление и углубление «негативных» симптомов, таких как выраженная апатия, обеднение речи, гипоактивность, эмоциональная сглаженность, пассивность и отсутствие инициативы, и бедность невербального общения.
  3. отчетливое снижение социальной, учебной или профессиональной продуктивности. Б. Отсутствие аномальных субъективных переживаний, указанных в G1 в F20.0-F20.3, галлюцинаций или полноценных бредовых идей любого вида, а клинический случай не должен соответствовать критериям другого типа шизофрении или другого психотического расстройства. В. Отсутствие данных о деменции или других органических психических расстройствах, как описано в секции F00-F09.

F20.8 Другие формы шизофрении.

F20.9 Шизофрения неуточненная.

Жалобы и анамнез

У всех пациентов при проведении первичного осмотра (во время беседы с пациентами и их родственниками) рекомендовано:

  • Выяснять жалобы пациента, наследственную отягощенность психическими заболеваниями, преморбидные особенности личности, в том числе относящиеся к акцентуациям или к особенностям психопатического уровня, возраст, в котором впервые возникли первые признаки заболевания, продромальные явления, когда заболевание впервые было диагностировано (неврозо- и психопатоподобные расстройства, аффективные колебания, сверхценные образования, нарушения социального функционирования, транзиторные субпсихотические эпизоды).

  • Оценивать особенности социального положения и социального функционирования пациента, отмечая не только проблемы и трудности, но и благоприятные и положительные особенности. Данные группируются по следующим категориям: семейное положение и особенности семьи, ближайшее (личностно-значимое) окружение, характеристика периода обучения (в прошлом или в настоящем) и уровень полученного образования, профессиональная занятость, материальное положение, самообслуживание, жилищные условия, досуг, проблемы медицинского обслуживания, юридические проблемы и проблемы, связанные с взаимодействием с государственными (в том числе правоохранительными) органами, другие психосоциальные проблемы.

  • Собрать анамнестические данные о наличии травм, инфекционных заболеваний головного мозга, соматических заболеваний, непосредственно предшествовавших развитию симптомов расстройства.

  • Провести целенаправленный опрос пациента и членов его семьи, для исключения факта приема пациентом непосредственно перед началом обострения ПАВ или лекарственных препаратов, которые могут вызывать психотические или аффективные симптомы.

Комментарии:

  • Психический статус (поведение пациента, ориентировка в месте, времени, собственной личности, доступность в отношении болезненных переживаний, описание выявленных психопатологических (продуктивных и негативных) расстройств, наличие или отсутствие критики к ним, своему положению и болезни в целом).

  • Социальный статус (образование, семейное положение, трудовой статус, особенности социального функционирования, круг и стиль общения – обособленность, неразборчивость в контактах, склонность к агрессии либо пассивная подчиняемость и т.п.).

  • Особенности предшествующей динамики шизофрении (характер течения заболевания и его прогредиентность).

Для диагностики шизофрении требуется наличие, как минимум, одного четкого симптома (или 2 менее отчетливых симптомов), принадлежащего к перечисленным ниже признакам, или 2 симптомов, относящихся к признакам, которые должны отмечаться на протяжении не менее одного месяца. Критерий наличия расстройств в течение одного месяца имеет отношение только к специфическим симптомам, а не к продромальному непсихотическому этапу.

  1. Эхо мысли, вкладывание или отнятие мыслей, их трансляция (открытость).

  2. Бред воздействия, влияния или овладения, относящийся к движениям тела или конечностей или к мыслям, действиям или ощущениям; бредовое восприятие.

  3. Галлюцинаторные голоса, комментирующие поведение пациента или обсуждающие его между собой; другие типы галлюцинаторных голосов, исходящих из какой-либо части тела.

  4. Стойкие бредовые идеи другого рода, которые не адекватны для данной социальной культуры и не имеют рационального объяснения по своему содержанию.

  5. Постоянные галлюцинации любой сферы, которые сопровождаются нестойкими или не полностью сформированными бредовыми идеями без четкого эмоционального содержания, или постоянные сверхценные идеи, которые могут появляться ежедневно в течение нескольких недель.

  6. Прерывание мыслительных процессов или вмешивающиеся мысли, которые могут привести к разорванности или разноплановости в речи; или неологизмы.

  7. Кататонические расстройства, такие как недифференцированное, иногда стереотипное возбуждение, импульсивные действия, застывания или восковая гибкость, негативизм, мутизм и ступор; возможны утрированная манерность, гримасничанье.

  8. «Негативные» симптомы, такие как выраженная апатия, бедность речи, сглаженность или неадекватность эмоциональных реакций, что обычно приводит к социальной отгороженности и снижению социальной продуктивности; эти признаки не обусловлены депрессией или лекарственной нейролепсией.

  9. Значительное последовательное качественное изменение поведения, что проявляется утратой интересов, нецеленаправленностью, бездеятельностью, самопоглощенностью и социальной аутизацией.

Пошаговый алгоритм диагностики шизофрении в общем виде представлен в алгоритме 1. Состояния, соответствующие приведенным критериям, но продолжающиеся менее месяца (независимо от того, находился пациент на лечении или нет), должны быть квалифицированы как острое шизофреноподобное психотическое расстройство или перекодироваться, если симптомы продолжаются в течение более длительного периода (алгоритм 1). Диагноз шизофрении не должен ставиться при наличии выраженных депрессивных или маниакальных симптомов, если указанные выше шизофренические симптомы не предшествовали аффективным расстройствам. Не следует диагностировать шизофрению при наличии явных признаков болезней мозга или при наличии состояний лекарственной интоксикации или отмены (алгоритм 1).

Диагностика депрессии при шизофрении

Рекомендовано регулярно оценивать пациентов с шизофренией для выявления депрессивных симптомов, при этом необходимо исключить соматические или лекарственные причины развития депрессии.

В диагностике депрессии при шизофрении рекомендовано использовать шкалу Калгари для оценки депрессии при шизофрении.

Комментарий: Депрессивные симптомы могут встречаться на всех этапах шизофрении, а именно, в продромальной фазе, в структуре психоза и после наступления ремиссии, в виде резидуальных симптомов шизофрении. Депрессивные симптомы необходимо дифференцировать от побочных эффектов антипсихотической терапии (в первую очередь от нейролептической дисфории, акинезии и акатизии) и первичных негативных симптомов шизофрении. Однако первым диагностическим шагом в данном случае является выявление возможных проявлений психоза, которые могут обуславливать депрессию. В этом случае единственным терапевтическим выбором должно быть усиление антипсихотической терапии. Депрессивные симптомы во время острых психозов часто редуцируются параллельно с галлюцинаторно-бредовой симптоматикой и не требуют назначения антидепрессанта. Также необходимо выявить возможную связь депрессии с реактивными механизмами и дезадаптацией. В данном случае показано проведение психотерапии и реабилитационных мероприятий. Показанием к коррекции терапии в первую очередь является длительность и тяжесть депрессивных симптомов.

Физикальное обследование

Не существует каких-либо физикальных методов обследования, необходимых для диагностики шизофрении. Всем пациентам рекомендуется проведение стандартного физикального и неврологического осмотра с целью исключения органических причин психотических симптомов.

Лабораторная диагностика

Не существует каких-либо лабораторных методов диагностики шизофрении.

Тем пациентам, у которых по результатам сбора анамнеза, физикального и неврологического осмотра, результатов инструментальных исследований не представляется возможным с высокой степенью надежности исключить наличие соматического заболевания, рекомендуется проведение лабораторной диагностики следующем объеме:

  • общий (клинический) анализ крови развернутый,
  • анализ крови биохимический общетерапевтический,
  • общий (клинический) анализ мочи;
  • исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови,
  • определение веса и индекса массы тела,
  • липидного профиля и глюкозы в крови для исключения возможных соматических причин развития имеющихся симптомов.

Инструментальная диагностика

Не существует каких-либо инструментальных методов диагностики шизофрении.

Тем пациентам, у которых по результатам сбора анамнеза, физикального и неврологического осмотра, результатов лабораторных анализов не представляется возможным с высокой степенью надежности исключить наличие сердечно-сосудистой патологии, рекомендуется проведение электрокардиографии (ЭКГ) с физической нагрузкой с целью исключения наличия данной патологии.

Тем пациентам, у которых по результатам сбора анамнеза, физикального и неврологического осмотра, результатов лабораторных анализов выявлены признаки возможного наличия нарушений сердечного ритма, рекомендуется проведение холтеровского мониторирования сердечного ритма с целью исключения наличия данной патологии.

Тем пациентам, у которых по результатам сбора анамнеза, физикального и неврологического осмотра, результатов лабораторных анализов выявлены признаки возможного наличия неврологической патологии или органического поражения головного мозга, рекомендуется проведение электроэнцефалографии с нагрузочными пробами, эхоэнцефалографии и магнитно-резонансной томографии головного мозга с целью исключения наличия данной патологии.

Иная диагностика

Для уточнения особенностей клинического состояния пациента рекомендовано:

  • Определение наличия и выраженности аффективной симптоматики.

  • Определение наличия и выраженности дезорганизации мышления и речи.

  • Определение наличия и выраженности аутоагрессивных и/или суицидальных мыслей и тенденций.

  • Определение наличия и выраженности агрессивного поведения.

  • Осуществление экспериментально-психологического обследования:

    • При первичной диагностике (с целью уточнения диагноза) и в дальнейшем, при определении динамики шизофрении (при необходимости).

  • Осуществление нейропсихологического обследования (в том числе уточнение нарушений памяти, внимания, скорости обработки информации, проблемно-решающего поведения) с целью определения когнитивных нарушений (при необходимости).

Рекомендуется исключить любое соматическое, неврологическое и органическое психическое расстройство или употребление токсических веществ, алкоголя и других психоактивных веществ (ПАВ), которые могут вызвать острое психотическое состояние с шизофреноформной симптоматикой (см. алгоритм 1). С этой целью в случае необходимости обязательно рекомендуется сделать общий (клинический) анализ крови и анализ крови биохимический общетерапевтический, общий (клинический) анализ мочи, провести электрокардиографию (ЭКГ), при необходимости – электроэнцефалографию (ЭЭГ), эхоэнцефалографию (ЭХО-ЭГ), магнитно-резонансную томографию (МРТ) и другие лабораторные и инструментальные исследования, токсикологические тесты в крови и моче.

Для осуществления дифференциального диагноза с другими психическими заболеваниями рекомендуется изучение анамнеза, выделение ведущего синдрома и катамнестического наблюдения с целью уточнения характера течения заболевания.

Дифференциальную диагностику рекомендуется проводить с:

  • Органическими расстройствами и эпилепсией с психотической симптоматикой
  • Расстройствами, вызванными употреблением психоактивных веществ
  • Шизотипическим расстройством
  • Хроническими бредовыми расстройствами
  • Острыми транзиторными психотическими расстройствами
  • Шизоаффективным расстройством
  • Рекуррентным депрессивным расстройством с психотическими симптомами
  • Биполярным аффективным расстройством с психотическими симптомами
  • Расстройствами зрелой личности и поведения у взрослых.

Лечение

Терапия первого выбора

Всем пациентам с установленным диагнозом шизофрении рекомендуется психофармакологическое лечение с целью купирования симптомов шизофрении. Базовым фармакологическим классом для лечения как острых симптомов шизофрении, так и для длительной противорецидивной терапии являются антипсихотические средства (нейролептики). 

Комментарий: Цели и стратегии лекарственной терапии определяются фазой и тяжестью шизофрении. Несмотря на то, что все современные стандарты рекомендуют придерживаться монотерапии, многообразие клинических проявлений шизофрении и многочисленные сопутствующие заболевания в реальности нередко требуют применения комбинаций различных препаратов, что существенно увеличивает риск развития лекарственных взаимодействий, побочных эффектов и общую преждевременную смертность больных. В этих случаях побочные эффекты и клиническая эффективность должны оцениваться более часто.

Первый эпизод шизофрении (манифестный приступ)

В качестве препаратов первого выбора пациентам первым эпизодом шизофрении рекомендуются как антипсихотические средства первого поколения (АПП), так и антипсихотические средства второго поколения (АВП). 

В связи с меньшим риском развития экстрапирамидных симптомов, в случае первого эпизода шизофрении, рекомендуется назначение АВП. 

Комментарий: У пациентов с первым эпизодом шизофрении эффективная доза антипсихотического средства может быть ниже в сравнении с хроническими больными. Антипсихотическая терапия должна проводиться с большой осторожностью ввиду высокого риска развития экстрапирамидной симптоматики (ЭПС). В связи с этим оптимальным является постепенная титрация дозы антипсихотика со стремлением использовать минимально возможную эффективную дозировку. Особое внимание на этом этапе заболевания должно уделяться созданию оптимального лекарственного режима для проведения психотерапевтических и социально-реабилитационных мероприятий, а также для формирования приверженности терапии.

Шизофрения с повторными эпизодами (рецидив)

В целом, все АВП и АПП рекомендуются в качестве антипсихотической терапии у пациентов с острым психотическим эпизодом. 

Комментарий: Выбор антипсихотической терапии должен основываться на предыдущем опыте лечения с учетом эффективности и переносимости прежних методов терапии, лекарственной формы препарата, наличия коморбидных психических и соматических расстройств, а также потенциальных лекарственных взаимодействий с сопутствующей терапией. К сожалению, доказательных исследований по изучению дифференцированного воздействия различных антипсихотиков на отдельные клинические синдромы и формы течения шизофрении не проводилось. Большая часть их была проведена у больных параноидной формой шизофрении. Однако имеются отдельные доказательные данные по лечению больных с кататонией, большим удельным весом отдельных доменов симптомов шизофрении, а также при терапевтической резистентности (см. соответствующие разделы рекомендаций). Доказательных исследований по терапии гебефренной и других раноначавшихся форм шизофрении не проводилось. Тем не менее имеется экспертное мнение о преимуществе в данных случаях АПП и АВП, обладающих более мощным глобальным антипсихотическим эффектом.

АВП характеризуются меньшим риском развития неврологических (экстрапирамидных) побочных эффектов и рекомендуются у пациентов с высокой чувствительностью к развитию ЭПС. 

У АВП существуют определенные преимущества в отношении лучшей комплаентности и преждевременного прекращения терапии. 

Некоторые АВП могут иметь преимущество над другими АВП и АПП в отношении общей эффективности у пациентов и в отдельных клинических ситуациях, в которых их следует рекомендовать. 

Смена препарата у пациентов рекомендуется только после того, как терапия настоящим антипсихотиком в случае хорошей переносимости была проведена в течение как минимум 4–6 недель в оптимальной терапевтической дозировке. 

Комментарий: В качестве промежуточного шага при отсутствии терапевтического эффекта целесообразно повышение дозы антипсихотика до максимально разрешенной в действующей на территории РФ инструкции по препарату. Достаточно часто проведение антипсихотической терапии сопровождается развитием экстрапирамидной симптоматики (ЭПС). В этом случае необходимо применение терапевтических мероприятий по её купированию. При персистировании ЭПС в дальнейшем, несмотря на её коррекцию, целесообразен перевод на другой антипсихотик с более благоприятным профилем неврологической переносимости.

В случае достижения терапевтического эффекта у пациентов шизофренией при приеме АПП без развития выраженных побочных явлений не рекомендуется смена АПП на АВП.

При неэффективности АПП при шизофрении рекомендован перевод на терапию АВП.

Комментарий: При неэффективности второго курса антипсихотического препарата психотическая симптоматика расценивается как терапевтически резистентная с необходимостью проведения специальных лечебных мероприятий (см. раздел «терапевтически резистентная шизофрения».

Важнейшим параметром, определяющим выбор антипсихотика, является предполагаемое соотношение эффективности и переносимости препарата у конкретного пациента. В отдельных клинических ситуациях имеются доказательства преимущества тех или иных антипсихотических препаратов. 

Клозапин в качестве препарата первого выбора рекомендуется у пациентов с шизофренией при указаниях на терапевтическую резистентность.

Клозапин в качестве препарата первого выбора рекомендуется у пациентов с шизофренией при увеличении суицидального риска.

При повышенной массе тела, диабете 2 типа и метаболическом синдроме у пациентов с шизофренией не рекомендуется назначать оланзапин и клозапин.

При нейроэндокринных нарушениях, связанных с гиперпролактинемией, у пациентов с шизофренией не рекомендуется назначать АПП, амисульприд и рисперидон.

При нарушениях сердечного ритма у пациентов с шизофренией не рекомендуется назначать сертиндол, зипрасидон и тиоридазин.

При судорожном синдроме или снижении порога судорожной готовности у пациентов с шизофренией не рекомендуется назначать клозапин и хлорпромазин.

Комментарий: при первичном выборе антипсихотического средства следует учитывать индивидуальные особенности соматического и неврологического состояния пациента. Далеко не во всех психотических эпизодах можно рассчитывать на достижение полной редукции симптоматики. Это относится лишь к терапии острых психозов, в структуре которых наиболее полно представлены проявления чувственного бреда и циркулярный аффект. При большом удельном весе параноидной симптоматики и признаках непрерывного течения можно рассчитывать лишь на частичную редукцию психоза. В случаях неустойчивости достигнутой ремиссии при проведении долечивающей или стабилизирующей антипсихотической терапии дозы эффективного антипсихотика остаются прежними или снижаются незначительно. В этом случае также возможен перевод на антипсихотики пролонгированного действия (см. раздел «пролонгированные антипсихотики»).

Дозы препаратов

В терапии острого эпизода шизофрении рекомендуется стремиться использовать более низкие терапевтические дозировки препаратов.

Стратегии быстрого наращивания дозировок, использование высоких ударных доз и дозировок у пациентов с шизофренией не рекомендуются так как они не продемонстрировали большей терапевтической эффективности, но сопряжены с увеличением числа побочных эффектов.

У пациентов с шизофренией рекомендуется использовать антипсихотические средства в дозировках в диапазоне 400–800 мг ХПЭ.

Комментарий: Суточные дозировки ниже 300 мг ХПЭ в большинстве случаев недостаточны для обеспечения оптимального терапевтического эффекта, а дозировки выше 900 мг ХПЭ не обеспечивают прироста эффекта в сравнении с рекомендуемыми.

Комментарий: При первичном назначении антипсихотической фармакотерапии необходим тщательный сбор аллергического анамнеза и при возможности применение пробной (небольшой) тестовой дозы с целью предотвращения развития тяжелых аллергических реакций и ЗНС. При терапии как АПП, так и АВП терапевтическая дозировка препарата в случае необходимости может быть достигнута достаточно быстро. Во многих случаях повышение дозы не должно быть быстрым в целях превенции потенциально опасных побочных эффектов.

Терапевтическая резистентность

У пациентов с терапевтически резистентной шизофренией, то есть при отсутствии эффекта двух адекватных курсов антипсихотической фармакотерапии длительностью 4-6 недель, клозапин рекомендуется в качестве средства первой линии выбора.

У пациентов с терапевтически резистентной шизофренией рекомендуется целевая дозировка клозапина в диапазоне 100–900 мг/сут.

Комбинирование клозапина с другим АВП (предпочтительно рисперидоном или арипипразолом) у пациентов с терапевтически резистентной шизофренией рекомендуется при недостаточной эффективности монотерапии данным препаратом.

Применение стратегий аугментации клозапина некоторыми антидепрессантами и нормотимиками при терапевтически резистентной шизофрении не рекомендуется ввиду ограничения доказательных данных по их эффективности.

Комментарий: Терапевтически резистентная шизофрения диагностируется при отсутствии уменьшения выраженности психопатологической симптоматики и/или иных ключевых симптомов на фоне терапии двумя антипсихотиками различных химических классов (как минимум, один из антипсихотиков должен быть АВП) в рекомендуемых терапевтических дозировках на протяжении, как минимум, 6–8 недель каждым препаратом.

Первым шагом при указании на терапевтическую резистентность должен быть контроль приема терапии, в том числе при возможности путем определения концентрации лекарственных средств в плазме крови. Пациенты, получающие терапию клозапином, требуют контроля гематологических и кардиологических побочных эффектов, а также изменений на ЭЭГ (снижение порога судорожной активности). В определенных случаях при отсутствии эффекта терапии могут быть использованы другие терапевтические альтернативы, такие как иные АВП, стратегии аугментации (антидепрессанты, нормотимики) с учетом ключевых симптомов, комбинированная терапия антипсихотиками с ЭСТ, а также применение ТМС.

Негативные симптомы

Рекомендовано прицельно оценивать пациентов с шизофренией для выявления негативных симптомов, при этом необходимо исключить вторичный характер негативной симптоматики.

Комментарий: Первым диагностическим шагом в данном случае является выявление возможных проявлений психоза, которые могут «маскировать» негативную симптоматику. В этом случае единственным терапевтическим выбором должно быть усиление антипсихотической терапии. Также негативные симптомы необходимо дифференцировать от экстрапирамидных побочных эффектов антипсихотической терапии (в первую очередь от акинезии) и от проявлений депрессии. Клиническую оценку следует дополнять использованием шкалы PANSS, шкалы Калгари для оценки депрессии при шизофрении и шкалы SAS для оценки экстрапирамидных побочных эффектов.

В диагностике негативной симптоматики при шизофрении рекомендовано использовать шкалу оценки негативных симптомов BNSS.

Комментарий: Персистирующей считается негативная симптоматика со средней либо высокой степенью выраженности на протяжении 6 месяцев и более в отсутствии и/или минимальной выраженности позитивных и депрессивных симптомов, а также псевдопаркинсонизма. Терапевтическая тактика у пациентов с первичной персистирующей негативной симптоматикой и большой длительностью заболевания с множественными перенесенными психотическими эпизодами требует проведения клинической оценки на предмет возможности замены АПП на АВП. Клиническая оценка целесообразности замены АПП на АВП основывается на тщательном соотнесении рисков и возможной пользы. В первую очередь это относится к оценке рисков экзацербации психотической симптоматики. При принятии решения об изменении лечения смена препаратов должна быть перекрестной. В случае неэффективности назначенного АВП по отношению к доминирующей негативной симптоматике у пациентов с большой длительностью заболевания дальнейшие терапевтические вмешательства следует проводить в соответствии с алгоритмом 3.

У пациентов с первым эпизодом шизофрении с доминирующей и персистирующей негативной симптоматикой рекомендовано назначение карипразина.

Учитывая достаточные данные об эффективности амисульприда по отношению к первичной негативной симптоматике у пациентов шизофренией при его применении в дозе 50-300 мг рекомендовано его назначение в данных клинических случаях.

Комментарий: В случае неэффективности отдельных терапевтических шагов принятие последующих клинических решений у первичных и длительно болеющих пациентов проводится в соответствии с алгоритмом терапии.

У больных шизофренией с преимущественно негативной симптоматикой рекомендуется применение оланзапина и кветиапина с некоторым ограничением данных об их эффективности.

У больных шизофренией с преимущественно негативной симптоматикой рекомендуется комбинированное применение миртазапина (30 мг/сут) и миансерина (15 мг/сут) с антипсихотиками с некоторым ограничением данных об их эффективности.

Терапия когнитивных симптомов

При когнитивных нарушениях у пациентов Ш может быть рекомендовано назначение АВП с некоторыми ограничениями доказательных данных.

Комментарии: Наличие когнитивных нарушений является одной из основных преград для социальной и профессиональной реабилитации больных шизофренией. Антипсихотические препараты обладают небольшой либо умеренной эффективностью в отношении когнитивных нарушений.

Результаты сравнения АПП и АВП являются противоречивыми. В некоторых исследованиях приводятся данные о превосходстве АВП, в то время как в других – об отсутствие отличий. Тем не менее, ни в одном из исследований не приводятся данные о преимуществе АПП. Имеются данные об эффективности некоторых антихолинэстразных средств (донепезил и галантамин) при их присоединении к антипсихотику.

Терапия депрессивных симптомов, оценка риска суицида

При смене нейролептика у пациентов с депрессивной симптоматикой рекомендовано отдавать предпочтение препаратам с выраженным тимоаналептическим компонентом действия, таким как кветиапин, луразидон или другим АВП за исключением рисперидона.

Комментарий: Данные об антидепрессивном действии антипсихотических препаратов в состоянии ремиссии ограничены. В большинстве исследований антипсихотиков при шизофрении оценка депрессивных симптомов не являлась основной задачей, степень их выраженности не обозначалась в критериях включения, редукция депрессии не рассматривалась как критерий эффективности терапии.

Назначение антидепрессантов у пациентов с шизофренией рекомендовано ограничивать преимущественно так называемыми постпсихотическими депрессиями при неэффективности других терапевтических мероприятий.

При необходимости назначения антидепрессантов при шизофрении рекомендовано назначение СИОЗС, а при их неэффективности – СИОЗСН и ТЦА.

Комментарий: Препаратами первой линии являются СИОЗС. При отсутствии эффекта в течение 4−6 недель следует заменить антидепрессант препаратом с другим механизмом действия (СИОЗСН /АТХ – другие антидепрессанты/, трициклические антидепрессанты /АТХ- неселективные ингибиторы моноаминов/, миртазапин). Альтернативной возможностью на данном этапе является замена антипсихотического средства кветиапином, арипипразолом или луразидоном при продолжении терапии прежним антидепрессантом.

При терапевтической рефрактерности депрессивной симптоматики у пациентов с шизофренией рекомендовано проведение противорезистентных мероприятий.

Комментарий: Если депрессивная симптоматика сохраняется в течение 6−8 недель, рекомендуется приступить к проведению последовательных противорезистентных мероприятий, включающих ТМС и ЭСТ. При невозможности осуществления последних следует продолжить подбор психофармакотерапии с использованием других антипсихотиков (амисульприд, зипрасидон, флупентиксол, клозапин, сульпирид, палиперидон, сертиндол) и антидепрессантов или адъювантной терапии противоэпилептическими препаратами (вальпроевая кислота в гибких дозах 500-3000 мг/сут или карбамазепин в дозах 100-1600 мг/сут).

При выявлении факторов риска суицидального поведения у пациентов с шизофренией, особенно при сопряженности их с имеющейся психотической симптоматикой, рекомендована замена антипсихотика на клозапин, поскольку имеются убедительные данные о снижении риска при его применении.

При суицидальном риске у пациентов с шизофренией, особенно при наличии в течении заболевания аффективных колебаний, рекомендована адъювантная терапия лития карбонатом в гибкой дозе от 600 до 1500 мг/сут по контролем концентрации лития в плазме крови в интервале от 0,4 до 1,0 ммоль/л.

Комментарии: Определение суицидального риска является первостепенным диагностическим шагом. Оно включает в себя направленное клинико-анамнестическое обследование с последующим выявлением и динамической оценкой факторов риска суицида (по шкалам SAD-Person и Колумбийской шкале суицидального риска).

ЭСТ при шизофрении может быть рекомендована лишь в определенных случаях тяжелой депрессии и/или суицидального поведения с ограниченной доказательностью.

Терапия возбуждения и агрессии

На первом допсихофармакологическом этапе ведения пациента с шизофренией с проявлениями возбуждения рекомендуется применение методики деэскалации.

Комментарии:

  • Методики деэскалации включают одновременно несколько компонентов. В первую очередь она предполагает непрерывную оценку рисков и контроль за ситуацией с моделированием безопасной обстановки вокруг пациента.
  • Непременным условием является соблюдение безопасной для пациента и персонала дистанции, избегание провокаций и принуждения, уважительное к нему отношение, проявление сочувствия, определение потребностей пациента.
  • Попытки отвлечь больного, переосмыслить ситуацию, установление вербального контакта, переговоры и убеждение также необходимы к применению.

Пероральная, буккальная (ородиспергируемые таблетки) психофармакотерапия при шизофрении рекомендуется в качестве первого шага, при условиях возможности его применения (наличия комплаентности).

Лоразепам у пациентов с шизофренией рекомендуется для терапии возбуждения, препарат более предпочтителен среди других производных бензодиазепина в силу короткого периода полувыведения и отсутствия угнетающего влияния на дыхательную систему.

Терапию возбуждения у пациентов сшизофренией низкопотентными антипсихотическими средствами (хлорпромазин, левомепромазин) рекомендуется проводить с осторожностью в связи с худшей их переносимостью.

Комментарии:

  • При нетяжелом возбуждении и комплаентности пациента могут быть более предпочтительны пероральные формы лекарственных средств с седативным компонентом действия.
  • В данном случае бензодиазепиновые производные (в первую очередь, лоразепам), прометазин и антипсихотические средства демонстрируют сравнимую эффективность в терапии возбуждения и агрессии.
  • На данном этапе терапии пациент требует наблюдения каждый час.

Парентеральная терапия психотического возбуждения у пациентов с шизофренией рекомендуется при неэффективности пероральной терапии, невозможности её применения, а также при изначальной тяжести симптоматики.

Парентеральные формы АВП рекомендуются к применению у пациентов с шизофренией при терапии психотического возбуждения, так как они не уступают в эффективности внутримышечной форме галоперидола, но вызывают меньшее число неврологических побочных эффектов.

Комментарий:

  • Терапевтические подходы при возбуждении и агрессии должны быть дифференцированными.
  • Проявления агрессии, а также состояния с высоким риском её развития требуют проведения ургентных терапевтических мероприятий.
  • Они включают применение быстрой транквилизации (БТ), а при необходимости – фиксации или изоляции.
  • При проведении БТ необходимы навыки по оценке рисков, сопряженных с возможным достижением глубокой седации.
  • Также желательно обеспечение техническими средствами, необходимыми для ургентной помощи при развитии побочных эффектов, в том числе возможность назначения флумазенила (антагониста бензодиазепиновых рецепторов).

В начале терапии препараты должны быть назначены в наиболее низких эффективных дозировках, которые в случае необходимости, могут быть постепенно повышены. Более тяжелые формы возбуждения требуют применения парентеральной терапии.

Комментарий:

  • При купировании возбуждения желательно, чтобы терапевтический эффект был достигнут на уровне успокоения или легкой седации.
  • При необходимости, в случаях тяжелого некупирующегося возбуждения с проявлениями агрессии, допускается достижение глубокой седации или даже анестезии.
  • Применение для контроля возбуждения БТ рассматривается как средство последней линии.
  • Однако при крайне тяжелом возбуждении, сопряженным с рисками агрессии, её следует применять незамедлительно.

Комбинированная внутримышечная психофармакотерапия рекомендуется у пациентов с шизофренией при неэффективности внутримышечной монотерапии.

Комментарий:

  • При использовании данной комбинации необходимо учитывать повышенный риск развития побочных эффектов, что требует постоянного наблюдения за пациентом.
  • Обычно используются комбинации галоперидола с производными бензодиазепина (в первую очередь, рекомендуется лоразепам) или прометазином в дозировке до 50 мг.

В связи с риском развития дыхательной недостаточности у пациентов с шизофренией не рекомендуется комбинированное применение внутримышечной формы производных бензодиазепина с клозапином.

При неэффективности комбинированной парентеральной внутримышечной терапии у пациентов с шизофренией рекомендовано применение внутривенного введения производных бензодиазепина либо антипсихотических средств (галоперидол, хлорпромазин, дроперидол).

Комментарий:

  • При применении внутривенного пути введения предпочтителен капельный способ.
  • При внутривенном введении препаратов необходимы постоянное наблюдение персонала у постели больного, мониторинг ЭКГ, артериального давления и сатурации.
  • При внутривенном применении дроперидола из-за риска удлинения интервала QT мониторинг ЭКГ является строго обязательным.
  • Данные требования осуществимы в условиях отделения интенсивной терапии.
  • При резистентном психотическом возбуждении последующие терапевтические шаги принимаются коллегиально, в том числе с привлечением специалистов другого профиля (реаниматологов и неврологов).

В данном случае дальнейшее ведение больного осуществляется в условиях психореанимационного отделения. Целесообразно дополнительное обследование пациента для возможного уточнения диагноза. Одной из основных терапевтических опций является применение ЭСТ, особенно при наличии аффективной симптоматики, кататонических симптомов, а также указаний на её хороший эффект в прошлом.

Как альтернативные терапевтические опции рассматривается возможность применения дексмедетомидина и кетамина.

Терапия кататонических симптомов

В качестве первого шага в ведении пациентов с шизофренией рекомендуется исключение других причин развития кататонии.

Комменарий: Кататония рассматривается как независимый полиэтиологический синдром, развивающийся при некоторых психических и неврологических расстройствах, а также вследствие ряда метаболических и токсических нарушений. При проведении дифференциально-диагностической оценки пациента с кататонией в первую очередь следует исключать энцефалиты различного генеза (в том числе, анти-NMDA рецепторный энцефалит). В качестве дополнительного инструмента, наряду с иммунологическими исследованиями, может быть использован бензодиазепиновый тест с парентеральным введением однократной дозы бензодиазепинов, на фоне чего оценивается тяжесть кататонии. При уменьшении выраженности симптоматики допускается, что ее природа является эндогенной.

У пациентов с шизофренией с кататонией рекомендуется проведение терапевтических мероприятий, направленных на стабилизацию водно-электролитных нарушений и стабилизацию гомеостаза.

При кататонии в качестве препаратов выбора рекомендуется применение производных бензодиазепина (диазепам, лоразепам).

Комментарий: Доказательных данных об эффективности бромдигидрохлорфенилбензодиазепина в лечении кататонической симптоматики не обнаружено, однако имеются описания клинических случаев, демонстрирующих его положительный эффект.

При хорошей реакции на терапию производными бензодиазепина, эффект обычно развивается в течение нескольких дней.

При отсутствии/ недостаточности эффекта в течение нескольких дней терапии, а также при необходимости быстрого разрешения симптомов (например, злокачественной кататонии) рекомендовано рассмотрение возможности более раннего применения ЭСТ.

Комментарий: В большинстве национальных клинических руководств по ЭСТ рекомендуется ее применение при кататонии по билатеральной методике, с возможностью применения первых 3-7 процедур ежедневно. Известно, что эффективность ЭСТ при кататонии достаточно высока и в большинстве случаев при её применении по отношению к кататонии, развившейся в рамках острого психоза, удается полностью оборвать симптоматику.

Для лечения кататонических симптомов при шизофрении рекомендуется применение АВП с благоприятным профилем неврологической переносимости, а также хлорпромазина.

Комментарий: В целом, назначение антипсихотических препаратов при кататонической симптоматике в остром периоде при шизофрении считается нецелесообразным ввиду высоких рисков утяжеления симптоматики и развития ЗНС. Исключение может быть сделано для антипсихотиков с хорошим профилем неврологической переносимости (клозапин, в меньшей степени хлорпромазин), которые применяют в очень низких терапевтических дозах и на более поздних этапах терапии.

Длительная (противорецидивная) терапия

Антипсихотические средства рекомендуются для применения в качестве противорецидивной терапии у пациентов с шизофренией.

Комментарий: Антипсихотические средства являются эффективными препаратами для профилактики рецидивов, при этом вероятность их развития по сравнению с плацебо сокращается в несколько раз.

Для длительной терапии при шизофрении рекомендуются антипсихотические препараты первого поколения (АПП) и антипсихотические препараты второго поколения (АВП).

Комментарий: АПП и АВП не отличаются между собой по степени редукции симптоматики при длительной терапии. Имеется ряд данных в пользу отдельных АВП по показателям частоты прекращения терапии и профилактике рецидивов (алгоритм 4).

АВП рекомендуются для длительной терапии у пациентов с шизофренией с целью снижения риска развития неврологических побочных эффектов, в частности, поздней дискинезии (алгоритм 4).

При длительной терапии, когда вторичная негативная симптоматика становится менее выраженной, рекомендуются некоторые АВП, которые обладают рядом преимуществ в отношении коррекции негативной симптоматики (алгоритм 5).

При длительной терапии у пациентов с шизофренией рекомендуется непрерывный мониторинг, раннее выявление и лечение поздней дискинезии и метаболических побочных эффектов, которые оказывают наибольшее влияние на состояние здоровья пациента.

При проведении длительной противорецидивной терапии у пациентов с шизофренией рекомендуется использовать тот антипсихотическое средство, которое обладало наилучшим эффектом и переносимостью у данного пациента в ходе купирования эпизода обострения и в процессе стабилизации состояния, т.е. на первых этапах терапии.

Комментарий: Подбор антипсихотического средства у каждого пациента необходимо проводить индивидуально с учетом опыта предшествующего применения определенных групп препаратов и профиля побочных эффектов.

Длительность терапии

У пациентов с первым эпизодом рекомендуется непрерывная антипсихотическая терапия в течение, по крайней мере, одного года.

У пациентов с несколькими эпизодами рекомендуется поддерживающая терапия на протяжении 2-5 лет (при сохраняющейся симптоматике и частых рецидивах – пожизненная терапия).

Комментарий: В случае прекращения терапии в течение 1-2 лет после острого психоза наблюдается высокий риск рецидива. Прежде всего, многолетняя терапия показана при непрерывном течении шизофрении, при злокачественных и раноначавшихся формах. При приступообразном течении длительность противорецидивной терапии определяется принципом разумной достаточности. Тем не менее, длительность лечения необходимо определять индивидуально с учетом мотивации пациента, психосоциальной ситуации и некоторых других факторов. У пациентов с попытками суицида или грубым агрессивным поведением и частыми рецидивами также рекомендуется продолжение антипсихотической терапии на протяжении неопределенно долгого срока.

Во всех случаях рецидивирующего хронического течения шизофрении рекомендуется непрерывная антипсихотическая фармакотерапия.

Комментарий: Стратегии прерывистой терапии могут подходить только пациентам, которые отказываются от непрерывного поддерживающего режима, или имеются противопоказания к непрерывной поддерживающей терапии.

В настоящее время имеются достаточные доказательства в поддержку использования антипсихотических средств-депо, которые рекомендуется использовать для профилактики рецидивов шизофрении.

Комментарий: Невозможно выявить достоверных различий в эффективности между пероральными препаратами и лекарственными формами-депо. Вместе с тем, инъекционные антипсихотические средства пролонгированного действия имеют ряд преимуществ:

  • Максимальная непрерывность терапевтического воздействия и надежный контроль за приемом антипсихотика, что снижает необходимость контролировать врачом соблюдение режима терапии.
  • Более стабильная и низкая концентрация нейролептика в крови (уменьшение риска развития «пиковых» побочных эффектов).
  • Более безопасное достижение принципа минимальной эффективной дозы (поэтапное снижение).
  • Более удобный для больных лекарственный режим, что имеет важное психотерапевтическое значение, поскольку сглаживает ощущение привязанности к лекарственным средствам.
  • Избегание проблем с абсорбцией в желудочно-кишечном тракте и эффектов, связанных с метаболизмом при первом прохождении через печень (более предсказуемый метаболизм и редкие лекарственные взаимодействия).
  • Уменьшение риска случайной или преднамеренной передозировки.

К недостаткам антипсихотических препаратов длительного действия следует отнести уменьшение гибкости терапии, длительный период подбора оптимальной дозы, длительный период выведения препарата из организма в случае развития побочных эффектов, местные реакции в области инъекции.

Лечение инъекционными антипсихотиками пролонгированного действия (ИАПД) обычно начинают в стационаре сразу после купирования острой психотической симптоматики. На фоне приема таблеток делают внутримышечно инъекцию препарата в минимальной дозе. Если больной ранее получал корректоры, их не отменяют. В случае хорошей переносимости (отсутствия побочных эффектов в течение 1 недели лечения) дозу препарата с пролонгированным действием постепенно увеличивают, а таблетки отменяют. Цель лечения – поддержать оптимальный функциональный уровень больного с помощью минимально эффективной дозы. После стабилизации психического состояния дозу нейролептика можно постепенно снижать двумя способами: либо уменьшая разовую дозу, либо увеличивая интервал между инъекциями (последнее правило неприменимо для рисперидона и палиперидона пролонгированного действия а).

Подбор дозы осуществляют индивидуально. При переводе больного с одного препарата на другой можно использовать следующие ориентировочные эквиваленты:

  • флупентиксол, раствор для в/м введения 40 мг каждые 2 недели;
  • флуфеназин, раствор для в/м введения 25 мг каждые 2 недели;
  • галоперидол, раствор для в/м введения 100 мг каждые 4 недели;
  • зуклопентиксол, раствор для в/м введения 200 мг каждые 2 недели;
  • рисперидон, порошок для приготовления суспензии для в/м введения пролонгированного действия 37,5 мг каждые 2 недели;
  • палиперидон, суспензия для в/м введения пролонгированного (месячного) действия 75 мг каждые 4 недели;
  • палиперидон, суспензия для в/м введения пролонгированного (трехмесячного) действия 263 мг каждые 3 месяца.

Эти эквиваленты не могут быть экстраполированы на максимальные дозы.

Имеется достаточный объем данных в поддержку использования инъекционной формы рисперидона и палиперидона длительного действия, которые рекомендуется использовать для длительного лечения шизофрении.

Качество жизни

Оценка показателей социального функционирования у пациентов шизофренией рекомендуется осуществлять по шкале РСР.

Комментарий: Антипсихотические средства улучшают качество жизни пациентов с шизофренией, однако нет доказательств в поддержку какого-либо конкретного препарата или группы. Существуют некоторые доказательства того, что на фоне приёма отдельных АВП улучшаются показатели субъективного самочувствия. Значимым фактором является наличие побочных эффектов, а их снижение и контроль важны для улучшения качества жизни пациентов.

Побочные эффекты антипсихотической фармакотерапии

Назначение антихолинергических средств для профилактики ЭПС у пациентов с шизофренией при антипсихотической терапии необоснованно и не рекомендуется, так как они развиваются не у каждого пациента.

Комментарии: К ЭПС относятся острая дистония, акатизия, псевдопаркинсонизм и поздняя дискинезия. Добавление антихолинергического препарата (тригексифенидил, бипериден), снижение дозы типичного антипсихотика или перевод на лечение АВП (в настоящее время предпочтение отдаётся такой замене) составляют возможности выбора при возникновении ЭПС. ЭПС наиболее часто развиваются при применении АПП, у некоторых АВП могут также отмечаться дозозависимые ЭПС. Риск развития ЭПС выше при лечении нейролептиками из группы пиперазиновых фенотиазинов и бутирофенонов. ЭПС легко распознаются, однако, их возникновение весьма трудно предвидеть, так как оно связано отчасти с дозировкой, отчасти с особенностями самого препарата, отчасти с индивидуальной чувствительностью пациента.

Паркинсоническая симптоматика исчезает после отмены препарата или может быть уменьшена присоединением центральных антихолинергических средств, так называемых корректоров нейролептической терапии. Противопаркинсонические препараты могут способствовать развитию поздней дискинезии и ухудшать ее течение, а также вызывать лекарственную зависимость и когнитивные нарушения.

Таблица 3. Купирование побочных явлений нейролептической терапии

Нежелательное явление Рекомендуемая терапия
Острая дистония Бипериден** 5-10 мг (перорально, внутримышечно) или дифенгидрамин** 50-75 мг [39, 40]
Псевдопаркинсонизм (акинето-ригидный симптомокомплекс) Тригексифенидил** 2-12 мг, бипериден** 5-10 мг (перорально, внутримышечно)
Акатизия Пропранолол** 10-20 мг [224, 300], бипериден** 5-10 мг (перорально, внутримышечно)
ЗНС Отмена антипсихотического препарата. Детоксикационная, инфузионная и гомеостатическая терапия, миорелаксанты центрального действия, непрямые агонисты дофамина (стимуляторы дофаминовых рецепторов)
Поздняя дискинезия Перевод на АВП с удовлетворительным профилем неврологической переносимости (клозапин, кветиапин)

Нейроэндокринные и метаболические и другие побочные эффекты

При наличии клинических проявлений ГП (галакторея, нарушения менструального цикла, сексуальные дисфункции, гинекомастия) у пациентов с шизофренией рекомендуется проводить исследование уровня пролактина.

Комментарий: С целью минимизации развития ГП необходимо учитывать следующие факторы риска: женщины репродуктивного возраста, дети, подростки, наличие ГП при предшествующей терапии. К дополнительным факторам риска относятся проблемы с фертильностью и вынашиванием у женщин и наличие гинекомастии, эректильной дисфункции, снижения полового влечения, уменьшением роста волос у мужчин. Наиболее часто гиперпролактинемию (ГП) вызывают АПП, но также амисульприд, рисперидон и палиперидон.

Метаболические побочные эффекты наблюдаются чаще при применении АВП.

В первую очередь они часто развиваются при применении клозапина и оланзапина, несколько реже при применении кветиапина и рисперидона и редко при применении других АВП.

При нарушениях сердечного ритма не рекомендуется назначать сертиндол, зипрасидон и тиоридазин.

Комментарий: Удлинение интервала QT является фактором риска развития внезапной сердечной смерти. Интервал QT более 450 мсек у мужчин и более 470 мсек у женщин считается удлиненным.

При судорожном синдроме или снижении порога судорожной готовности не рекомендуется назначать клозапин и некоторые АПП.

Пациентам Ш, интолерантным к развитию седации, не рекомендуется применение клозапина и кветиапина, и в меньшей степени, оланзапина и луразидона.

Таблица 4. Частота развития побочных эффектов при применении АВП и галоперидола

Препараты Акатизия/паркинсонизм Поздняя дискинезия Судорожный синдром Удлинение интервала QT Нарушения обмена глюкозы Нарушения липидного обмена Тошнота, запоры и др. жалобы со стороны ЖКТ Гипотензия Агранулоцитоз, лейкопения Увеличение массы тела* Гиперпролактинемия Седация ЗНС Холинолитические нарушения Сексуальные нарушения
Галоперидол +++ +++ + (+) (+) (+) + + 0 (+) +++ + (+) (+) +
Арипипразол + ? 0 (+) 0 0 ? + 0 (+) 0 (+) ? 0 (+)
Амисульприд ++ (+) 0 (+) (+) (+) ++ (+) (+) (+) +++ (+) ? 0 +
Зипрасидон + ? ? + 0 0 (+) + 0 (+) (+) + ? (+) (+)
Карипразин ++ ? ? (+) (+) (+) ? + 0 (+) 0 0 (+) (+) +
Клозапин 0 0 ++ (+) +++ +++ + ++ (+) +++ 0 +++ (+) (+) +++
Кветиапин (+) ? 0 (+) + + ++ (+) 0 ++ (+) ++ ? (+) ++
Луразидон + ? ? (+) (+) (+) ++ (+) (+) +++ (+) (+) ? 0 (+)
Оланзапин ++ ? 0 (+) +++ +++ ++ +++ +++ ++ 0 (+) ++ (+) +
Палиперидон ++ (+) 0 (+) ++ + (+) ++ 0 ++ (+) +++ ? 0 +
Рисперидон + ? 0 (+) (+) 0 (+) +++ 0 (+) 0 +++ (+) (+) (+)
Сертиндол 0 ? 0 (+) 0 ? 0 + 0 (+) 0 0 (+) ? (+)

Примечание:

  • 0 – отсутствуют
  • (+) – отдельные случаи (отсутствует разница с плацебо)
  • + – очень редкие побочные эффекты (менее 1%)
  • ++ – редкие побочные эффекты (менее 10%)
  • +++ – частые побочные эффекты (более 10%)
  • ? – данные отсутствуют.
  • * – увеличение массы тела в течение 6–10 нед.:
  • + – незначительное (0–1,5 кг)
  • ++ – среднее (1,5–3 кг)
  • +++ – сильное (более 3 кг).

С целью профилактики развития соматических побочных явлений при проведении длительной антипсихотической фармакотерапии рекомендуется регулярно проводить следующие лабораторные и клинические исследования (табл. 5).

Таблица 5. График мониторирования некоторых соматических показателей при применении антипсихотической фармакотерапии.

до лечения 4 недель 8 недель 12 недель ежеквартально ежегодно
Вес (индекс массы тела), объем талии Х Х Х Х Х Х
Артериальное давление Х Х Х Х
Содержание сахара в крови (натощак) Х Х Х
Содержание липидов (ЛПНП, ЛПВП) в крови (натощак) Х Х Х
Общий анализ крови* Х Х Х Х
ЭКГ Х Х Х Х
ЭЭГ Х Х

Критерии оценки эффективности лечения

Всем пациентам, получающим терапию в связи с шизофренией, рекомендуется проводить оценку эффективности проводимого лечения целью обоснованного принятия терапевтических решений. 

Комментарий: На практике целесообразно выделить три уровня эффективности лекарственного ответа:

  1. Лечение эффективно, эффект существенный и глубокий — общая выраженность симптоматики, оцениваемой по шкале PANSS сократилась более чем на 50 %.

  2. Лечение эффективно, эффект частичный – общая выраженность симптоматики, оцениваемой по шкале PANSS сократилась не менее чем на 20 %.

  3. Лечение неэффективно — общая выраженность симптоматики, оцениваемой по шкале PANSS сократилась менее, чем на 20 %.

Приведенные выше уровни являются ориентировочными и должны рассматриваться вместе с общим клиническим впечатлением врача, и степенью нарушения социального функционирования пациента.

Сроки оценки эффективности терапии зависят от конкретной цели лечения. Для квалификации антипсихотического эффекта оценка возможна не ранее 4 недель лечения, а при указаниях на резистентность сроки оценки эффективности увеличиваются до 6-8 недель. При купировании психотического возбуждения оценка эффективности терапии проводится через 2 часа. Терапия считается эффективной при полной редукции проявлений агрессии и значимом снижении уровня возбуждения, оцениваемых клинически.

Верификация антинегативного эффекта оценивается через 10-15 недель терапии по шкале BNSS.

Конечной целью лечения пациента является достижение ремиссии, т.е. стабильного ослабления или исчезновения симптомов шизофрении с улучшением или восстановлением социального функционирования и качества жизни пациента (социальное выздоровление), оцениваемое по шкале PSP. Качество терапевтической ремиссии значительно варьируется при различных клинических формах и типах течения шизофрении и требует дифференцированной клинико-функциональной оценки. 

Реабилитация и диспансерное наблюдение

Реабилитация

Психосоциальные воздействия и реабилитация у больных шизофренией направлены на формирование или восстановление недостаточных или утраченных в результате болезни когнитивных, мотивационных и эмоциональных ресурсов личности, а также на развитие навыков, знаний и умений взаимодействия, решения проблем и использования стратегий совладания у психически больных с изъяном социальной адаптации, обеспечивающих их интеграцию в общество.

Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация, наряду с фармакотерапией, представляют собой необходимые и дополняющие друг друга терапевтические стратегии.

Психосоциальная работа с пациентами может осуществляться на любом этапе оказания психиатрической помощи. Перед началом вмешательства рекомендуется определить характер и степень социальной дезадаптации, нуждаемость в той или иной конкретной форме психосоциального воздействия, сформулировать цель каждого вмешательства с определением временного периода, в течение которого указанную цель предполагается достигнуть. Рекомендуются групповые формы работы, однако при невозможности включения пациента в группу (например, в случае его отказа и др.), работа проводится в индивидуальном формате; после завершения активных психосоциальных воздействий рекомендуются поддерживающие психосоциальные мероприятия.

В зависимости от показаний рекомендуется проводить следующие виды психосоциальных лечебно-реабилитационных воздействий:

  • Психообразование
  • Тренинг социальных навыков
  • Семейная терапия
  • Программы поддерживаемого трудоустройства
  • Когнитивно-поведенческая терапия
  • Когнитивная ремедиация

Когнитивная ремедиация

Когнитивная ремедиация (КР) – рекомендуется для использования у больных шизофренией в рамках клиники «первого эпизода» и при хроническом течении заболевания. Цель КР для больных шизофренией – устойчивое и общее улучшение когнитивных процессов (внимания, памяти, исполнительских функций, социальных когниций или метакогниций). Основная задача КР – минимизировать влияние когнитивных нарушений на повседневное функционирование. Для больных с хроническим течением шизофренического процесса рекомендовано использование компенсаторных стратегий, с опорой на сохранные когнитивные функции при помощи подкреплений; для больных «первого эпизода» программ для восстановления нарушенных функций.

Показания: F 20.0-F 20.6.

Этапы заболевания: подострый, стадия формирования ремиссии/ремиссия.

Проводится в стационаре, дневном стационаре, амбулаторно.

Противопоказания к применению: острое психотическое состояние с дезогранизованным поведением.

Проводится клиническим психологом. Формат проведения: группа из 6-10 человек. Частота проведения от 2 до 5 раз в неделю по 60 минут. Длительность проведения до 2 месяцев.

Используется раздаточный материал (карточки, бумага, ручка, грифельная доска). Занятия включают в себя упражнения, направленные на улучшение конкретной функции.

Комментарии: Использование когнитивной ремедиации обусловлено тем, что когнитивная дисфункция признана одним из ключевых признаков шизофрении, широкой встречаемостью проявлений дефицита в сфере базовых нейрокогниций и социальных когниций, и тем, что она является основной причиной социальной дезадаптации в периоде ремиссии и повторных экзацербаций. Систематизированный мета-анализ, включивший 40 рандомизированных клинических исследований с участием 2140 больных шизофренией, подтвердил эффективность данного метода для улучшения когнитивных функций.

Тренинг социальных навыков

Тренинг социальных навыков (ТСН) рекомендован при лечении больных шизофренией с целью улучшения способности правильной переработки информации, поставляемой социально значимыми стимулами, с умением давать на них социально адекватную реакцию в соответствующих ситуациях. В ходе ТСН последовательно проводится тренинг различных функций, включая их в социально значимые ситуации.

В ходе ТСН используются подходы, включающие обучение в следующих областях:

  • Постановка целей и изменение ролей с использованием проведения поведенческих тренировок и репетиций с позитивным подкреплением и использованием корректирующей обратной связи.
  • Тренировка методов решения проблем и домашние задания для укрепления полученных навыков и способствующих их внедрению в повседневную жизнь больного.

Показания: F 20.0-F 20.6.

Этапы заболевания: подострый, стадия формирования ремиссии/ремиссия.

Проводится в стационаре, дневном стационаре, амбулаторно.

Противопоказания: Этап острого психоза с дезорганизацией поведения; Выраженный когнитивный дефицит.

Проводится клиническим психологом, специалистом по социальной работе.

Комментарии: Использование ТСН обусловлено широтой встречаемости нарушений социальных когниций у больных шизофренией и их негативным влиянием на исход заболевания. В результате проведенного мета-анализа, включавшего 23 контролируемых клинических исследования с 1521 участником, сделан вывод об эффективности ТСН относительно улучшения социального функционирования больных, что в дальнейшем подтверждено другим мета-анализом.

Психообразование

Пациентам, страдающим шизофренией, в целях повышения качества и эффективности лечения рекомендуется использование психообразования, как одного из важных элементов реабилитационных мероприятий.

«Психообразование» — это занимающая особое место в структуре реабилитационных мероприятий поэтапно осуществляемая система психотерапевтических воздействий, направленных на информирование пациента и его родственников о психических расстройствах и обучение их методам совладания со специфическими проблемами, обусловленными проявлениями заболевания.

Показания: F 20.0-F 20.6

Психообразование рекомендуется использовать на следующих этапах заболевания: подострый, стадия формирования ремиссии/ремиссия.

Психообразование проводится в стационаре, дневном стационаре, амбулаторно.

Противопоказаниями к психообразованию являются: острый этап заболевания с дезорганизацией поведения; выраженные когнитивные расстройства

Проводится врачом психотерапевтом или клиническим психологом. Формат проведения: психообразовательная группа (для пациентов или их родственников). Общее число занятий 11-15. Частота проведения от 1 до 5 раз в неделю по 45-60 минут.

Комментарии: Предпочтительным является максимально раннее включение психообразования в систему реабилитации больных шизофренией. Вмешательства с привлечением членов семей более эффективны и способствуют редукции симптомов заболевания к концу лечения и предотвращении рецидивов через 7-12 месяцев наблюдения. Психообразование влияет на снижение частоты рецидивов, способствует соблюдению режима приема лекарственной терапии, а также сокращает продолжительность пребывания пациентов в стационаре.

Когнитивно-поведенческая психотерапия (КПТ)

КПТ рекомендована при лечении больных шизофренией с целью улучшения качества и эффективности лечения.

Когнитивно-поведенческая психотерапия (КПТ) – научно обоснованная форма психотерапии, ограниченная во времени, структурированная и сосредоточенная на когнитивных и поведенческих изменениях. В процессе КПТ происходит изучение истории возникновения и специфики нарушений и формулирование психотерапевтического случая в виде структурированной концептуализации.

Показания к использованию когнитивно-поведенческой психотерапии: F 20.0-F 20.6

Когнитивно-поведенческую психотерапию рекомендуется использовать на следующих этапах заболевания: подострый, стадия формирования ремиссии/ремиссия.

Когнитивно-поведенческая психотерапия проводится в стационаре, дневном стационаре, амбулаторно.

Проводится врачом психотерапевтом или клиническим психологом. Формат проведения: индивидуальная работа. Частота проведения от 1 до 3 раз в неделю по 45 минут. Общее количество психотерапевтических сессий 16-20.

Комментарии: Большая тяжесть психического заболевания и выраженность нейрокогнитивного дефицита не препятствуют улучшению в процессе КПТ.

Специальные задачи становятся доминирующими в психосоциальной работе с пациентами, относящимися к той или иной «проблемной» группе:

  • для пациентов шизофренией с частыми госпитализациями рекомендуется включение в программу проблем комплаенса и выполнение режима фармакотерапии, распознавание начальных проявлений рецидивов, исключение факторов, способствующих обострению, а также изменение стиля внутрисемейного взаимодействия для семей этих пациентов;
  • для одиноких пациентов – рекомендуется включение в программу проблемы общения и других социальных навыков, комплаенса, независимого проживания, а кроме пациент-центрированных вмешательств, работа по активизации социальной сети;
  • для пациентов шизофренией с длительным пребыванием в стационаре в условиях социальной депривации – рекомендуется включение в программу модуля независимого проживания, социальных навыков;
  • для пациентов с неустойчивой трудовой адаптацией – рекомендуется включение в программу комплаенса-терапии и трудовой реабилитации.

Особое внимание рекомендуется уделять психосоциальной терапии пациентов с впервые возникшими психотическими состояниями (ППЭ): развитие шизофрении, как правило, сопровождается, с одной стороны, серьезными нарушениями социальных и коммуникативных навыков, а с другой – стигматизацией и дискриминацией, существующей в общественном сознании по отношению к людям, страдающим этим заболеванием; осознание факта болезни отражается на эмоциональном состоянии заболевшего, изменяет его самовосприятие, самооценку, поведение, взаимоотношения с окружающими, вносит коррективы в планы на будущее.

Рекомендуется при работе с данной категорией пациентов включать следующие компоненты:

  1. помощь в преодолении стресса вследствие перенесенного психотического эпизода и смягчение социальных факторов риска его возникновения и повторения;

  2. предоставление адекватной информации о психических расстройствах, соответствующих формах и службах помощи пациенту, членам его семьи и другим значимым членам ближайшего окружения;

  3. разъяснение связи улучшения состояния с принимаемым лечением;

  4. достижение комплаенса и профилактика повторных обострений;

  5. раннее распознавание повторного обострения и быстрое вмешательство при его наступлении;

  6. уменьшение риска суицида;

  7. включение в психосоциальную программу когнитивной ремедиации.

Рекомендуется первые три компонента психосоциального вмешательства включать в программу лечения уже на стадии выхода из первого острого состояния, тогда как остальные являются предметом долгосрочного ведения пациента по достижении терапевтической ремиссии.

Профилактика

Диспансерное наблюдение может устанавливаться независимо от согласия лица, страдающего психическим расстройством, или его законного представителя. Решение вопросов о необходимости установления диспансерного наблюдения и о его прекращении принимается комиссией врачей-психиатров, назначенной руководителем медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в амбулаторных условиях, или комиссией врачей-психиатров, назначенной органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения. Такое освидетельствование возможно, как при добровольном обращении лица за психиатрической помощью, так и недобровольно, при наличии показаний для недобровольного освидетельствования. Основанием для установления психиатрического диспансерного наблюдения является наличие хронического или затяжного психического расстройства с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями.

Согласно действующему приказу Минздрава РФ от 31.12.2002, выделяются 5 групп диспансерного наблюдения:

  • Группа Д-1: больные с частыми госпитализациями (от одного до 4-5 и более раз в год).
  • Группа Д-2: больные с декомпенсациями и обострениями психических расстройств, которые можно купировать в амбулаторных условиях.
  • Группа Д-3: больные со стабилизированными состояниями, в том числе с терапевтическими и спонтанными ремиссиями.
  • Группа Д-4: больные, нуждающиеся в решении неотложных задач по социально-трудовой реабилитации.
  • Группа Д-5: больные, находящиеся в состоянии ремиссии или компенсации с хорошей социально-трудовой адаптацией, которые, однако, в связи с тяжестью перенесенных ранее расстройств не могут быть на данном этапе сняты с диспансерного наблюдения и нуждаются в ежегодном контрольном наблюдении для проверки стойкости достигнутого улучшения и социальной адаптации.

Отдельную группу составляют больные, склонные к общественно-опасным действиям, а также лица, направленные судом на амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра, которые подлежат активному диспансерному наблюдению.

Установление диспансерного наблюдения не является пожизненным. В случаях выздоровления или при значительном и стойком улучшении психического состояния пациента, диспансерное наблюдение прекращается.

Материалы, представленные на веб-сайте, не призваны использоваться для самостоятельной постановки диагноза или определения лечебных методов. Они не заменяют необходимость консультации с медицинским специалистом.

Официальный сайт
Дополнительно